Мъжки проблеми

Фимоза

Фимоза при деца и при възрастни

Фимоза (от лат. – намордник) е стесняване на отвора на препуциума (кожен маншет, който покрива главичката на половия член), което води до невъзможност за свободното му придвижване.

Фимозата има различни степени
Степени на фимоза

След раждането е налице първична фимоза поради срастването между препуциума и главичката на половия член. При растежа на детето двата слоя започват да се разделят поради натрупването между тях на епителен детрит познат като смегма. Смегмата е стерилна, суха и млечно бяла подобно на сирене структура. Наблюдаването на т.нар. „балониране“ на препуциума по време на микция е нормално явление при първичната фимоза и е един от факторите водещ до разлепянето на двата слоя. Разпознаването на нормалната първична фимоза е важно. Тъй като неправилната ú преценка може да доведе до ненужна циркумцизия, в 2% от случаите с риск от усложнение, вкл. кървене, инфекция или стеноза на външния отвор на уретрата.

Вродена фимоза при деца
Вродената фимоза е често срещан проблем

Патологичната фимоза (вторична фимоза) се дължи предимно на лихен склерозис, рецидивиращ баланит или се получва по време на насилственото ретрахиране на препуциума при първична фимоза, също така след непълно/неадекватно обрязване. Патологичната фимоза може да възникне при необрязани мъже на всяка възраст.

Причини за фимоза

Лихен склерозус – Balanitis xerotica obliterans (ВХО)

ВХО е идиопатично фиброзиращо заболяване на препуциума. Ако се остави нелекувано, може да се разпространи и засегне, не само препуциума, но и glans penis и дисталната уретра. Клинично се разпознава по сиво-белият, неразтеглив цикатрикс обхващащ края на препуциума. При възрастните пациенти това е също и преканцероза за рака на пениса. Прилагането на локални кортикостероиди би могло да има ползи при някои пациенти, но основна терапевтична възможност е циркумцизията.

Хронично-рецидивиращ баланопостит / баланит

Баланопоститът е възпаление на препуциума и glans penis при необрязани мъже. В повечето случаи е вторичен на базата на локална инфекция под препуциума. Среща се в широк възрастов диапазон от малки деца до възрастни мъже, като може да бъде причинен от множество бактерии и гъби или локални дразнения. Спомагащи фактори в развитието са затруднената ретракция на препуциума и лошата хигиена, които водят до бактериална колонизация и последващ свръхрастеж. Лечението започва след извършено микробиологично изследване на гноен секрет. Прилагат се перорални и локални антибиотици. Единичен епизод на баланопстит не е индикация за обрязване при първична фимоза, но рецидивността на заболяването се явява абсолютна индикация. Баланита е неспецифичен термин, използван за дефиниране на възпаление на glans penis, клинично манифестиращо се със зачервяването му. Среща се често, като засяга 3-11% от мъжете. Заболяването често се асоциира като усложнение на фимозата във всички възрасти. Лечението зависи от наличието или липса на фимоза и включва: ретракция на препуциума, повишаване на хигиената, антимикотици, антибиотици, кортикостероиди, а в случаите на изразена фимоза – хирургично лечение

Лечение на фимоза

Първична фимоза без усложнения

Първичната неусложнена фимоза не изисква агресивен подход.

Първичната фимоза не изисква агресия
Възможности за медикаментозно лечение при фимоза

Сагата, кога и как да бъде ретрахиран препуциума зад glans penis при децата е продължаващ дебат между уролози, педиатри и общопрактикуващи лекари в България.

Прието консенсусно международно мнение обаче е, че насилствената ретракция на препуциума води до образуване на цикатрикси, фиброза. Това води до развитие на вторична фимоза, ето защо не бива да се извършва. Освен това ретракцията на твърде тесен препуциум би направила обратното му връщане невъзможно и ще доведе до развитие на парафимоза, което представлява спешно състояние.

При първичната фимоза, родителите трябва да се успокоят с даване на инструкции на момчето (ако е над 5-годишна възраст), да ретрахира препуциума си всеки път след уриниране и всеки път по време на къпане, давайки се възможност да постигне естествена еластичност и подвижност. Момчето трябва да е единственият човек, които ретрахира препуцима си.

Консервативното лечение на първичната фимоза може да бъде ускорено с използването на медикамент под формата на крем за намазване.

Оперативното лечение на първичната фимоза зависи от предпочитанията на родителите и може да бъде пластика на препуциума или радикално обрязване след 2-годишна възраст. Пластичната циркумцизия цели постигане на широк, напълно ретрактабилен и частично наличен препуциум. По време на оперативното лечение се разлепят също срастванията между препуциума и главичката на половия член, както и се коригира късият френулум (юздичка, гемче) на препуциума ако е наличен. Не бива да се подценява обаче вероятността за рецидив на фимозата.

Лечение на вторична фимоза и първична, която води до усложнения

Абсолютна индикация за циркумцизия е вторичната фимоза, както и тази която води до смущения в уринирането или възпалителни заболявания на отделителната система. Обрязването при момчетата води до значително намаляване на колонизацията както с уропатогенни бактерии, така и с не-уропатогени. Фимозата е доказан рисков фактор за развитие на карцином на пениса, рутинното неонатално обрязване за предотвратяване на карцином на пениса обаче не е индицирано. Мета-анализите от публикации не намира повишен риск за развитие на карцином на пениса при мъже без фимоза. Абсолютните индикации за обрязване включват: остър локален възпалителен процес, както и хипоспадия при деца, поради бъдещата необходимост от препуциума в хода на реконструктивната хирургия. Циркумцизия по медицински показания освен за лечение на фимоза се извършва и с цел повлияване на първична преждевременна еякулация.

Техники на циркумцизиото

Неоперативни и модифицирани оперативни методи

„Библейски метод“ – препуциума се изрязва с „нож“, след което раната се притиска за постигане на хемостаза.

Клампа на Mogen – често е използвана в юдейскато ритуално образване. Препуциумът се издърпва през процеп в клампата, които след това тя се затваря без да се нарани главичката на половия член. Това позволява излишъкът от кожа да бъде изрязан.

Фимоза- обрязване
Инструмент за юдейско обрязване

Клампа на Gomco – представлява метална камбанка (с различни размери), която се поставя над glans penis след пълната му ретракция. След това препуциума се издърпва над камбанката и се поставя клампата на Gomco, която притиска препуциума по периферията. Циркумцизията с GOMCO клампа при възрастни е по-бърза, по-лесна и по-безопасна опция, отколкото класическата техника на обрязване. Предоставя и отлични козметични резултати.

Plastibell™ е модификация на клампата на Gomco. Поставя се лигатура в жлеба на устройството около препуциума. След около 7-10 дни ръбът на препуциума некротизира, отделяйки се от лигатурата, а Plastibell™ отпада.

Фимоза - устройство
Устройство за лечение на фимоза

Методът чрез Shangring ™ е въведен и патентован за първи път в Китай. Представлява стерилно устройство за еднократна употреба в различни размери, което включва два пластмасови пръстена вътрешната част на които има силиконова подложка. Устройството се сваля след 7-10 дни, което изисква допълнително посещение при уролога и може да доведе до болка, технически затруднения или дискомфорт. Предимствата на метода все пак далеч надхвърлят неговите недостатъци.

Китайско устройство за лечение на фимоза
Лечение на фимоза с ShangRing

Класически оперативни методи

Принципите на хирургично лечение включват: ретракция на препуциума; освобождаване на страстванията, ако са налични; ексцизия на препуциума, хемостаза и възстановяване на оперативната рана.

Усложнения при циркумцизията

По-голямата част от обрязванията са без усложнения. Най-често срещаните са: кървене и инфекция – рядко срещано усложнение, поради обичайното назначаване на локални антибиотични медикаменти следоперативно.

Лечение на фимоза с лазер

С цел постигане на гладкост на оперативните ръбове и намаляване на кървенето е възможно и използването на различни лазерни източници, които напоследак се прилагат все по-често.

Фимоза – важните неща!

Първичната фимоза е често срещана в детската възраст, която не изисква агресивно поведение и насилствено преодоляване. Чрез естествени механизми – нарастване на пениса, физиологична ерекция, образуване на смегма и „балониране“ по време на уриниране, както и репониране на препуциума при микция и къпане тя се преодолява. Високата ефективност и безопасност на локалните кортикостероиди е възможност, която следва да бъде предлагана преди вземане на решение за хирургично лечение.

Вторичната фимоза е абсолютна индикация за оперативно лечение, както при деца така и при възрасни. Циркумцизията е добре понасяща се оперативна интервенция, като козметичните резултати и функционална удовлетвореност са в пряка връзка с опита на хирурга и причината за възникването на патологичната фимоза.

Автор на статията: д-р Петър Антонов – уролог

Comments are closed.